Schlafstörungen

Schlafprobleme führen zu einem nicht erholsamen Schlaf bei Kinder oder Jugendlichen. Aber es kann auch die ganze Familie davon betroffen sein. Denn ein Kind, das nicht schlafen kann, hat in der Folge oft Eltern, die nicht schlafen können. Häufig ist die Freizeit der Eltern beeinträchtigt, wenn sie abends lange am Bett des Kindes bleiben, das Kind im Bett der Eltern schläft oder das Kind häufig aus dem Bett aufsteht. Es wurde gezeigt, dass die Schlafqualität des Kindes Einfluss auf das Wohlbefinden der Familienmitglieder hat.

Schlafstörungen können zudem körperliche Auswirkungen haben: Schlafmangel ist ein Risikofaktor für Adipositas - durch hormonelle und Stoffwechselveränderungen kommt es zu einem gesteigerten Appetit und zusätzlich führt die Tagesmüdigkeit zu einer Reduktion von körperlicher Bewegung. 

Schlafstörungen sind ein Risikofaktor für die Entwicklung von psychischen Störungen. Umgekehrt können sie auch ein Symptom von einer psychischen Störung (z.B. von einer Depression) sein. Weiterhin können sie eine Auswirkung einer psychischen Störung sein, z.B. wenn im Rahmen einer Angststörung auch die mit Angst vor dem Schlafengehen auftritt. Und insgesamt gilt: Schlafprobleme können eine psychische Störung intensivieren und aufrecht erhalten - es besteht also eine Wechselwirkung.

ADHS: Es wurde nachgewiesen, dass Kinder mit ADHS einen stärker beeinträchtigten Schlaf haben als Kinder ohne ADHS: Sie zeigen mehr Verweigerung beim Zubettgehen, haben mehr Einschlafschwierigkeiten, wachen nachts häufiger auf, haben Probleme beim Aufstehen morgens, sind tagsüber vermehrt müde und schlafbezogene Atmungsstörungen sind häufiger. Kinder mit ADHS haben oftmals einen abendortientierten Chronotyp.

Störungen des Sozialverhaltens: Es wurde gezeigt, dass eine gute Schlafqualität bei Vorschulkindern mit einer geringeren Wahrscheinlichkeit für Sozialverhaltensstörungen einhergeht. Für das Schulalter zeigt sich, dass eine schlechte Schlafqualität das Auftreten von Aggression und delinquentem Verhalten erhöht. Eine von mehrere Erklärungsmöglichkeiten bietet sich auf der neurobiologischen Ebene: Schlafprobleme beeinträchtigen die Funktion des präfrontalen Kortex. Dieser wiederum ist an der Regulation von Gefühlen beteiligt.

Angststörungen: Ängstlichkeit und Widerstände von Kindern ins Bett zu gehen, treten vermehrt zusammen auf. Außerdem gibt es Hinweise darauf, dass Kinder und Jugendliche, die unter einer Angststörung litten, weniger Tiefschlaf (slow wave sleep) hatten und häufiger nachts aufwachten. Ein weiterer Zusammenhang wurde nachgewiesen: Treten Schlafprobleme in der Kindheit auf, liegen zu erhöhter Wahrscheinlichkeit Ängstlichkeit im Jugendalter und im Erwachsenenalter vor. Gezeigt wurde auch der große Einfluss der Eltern auf das Schlafverhalten der Kinder und auch deren Ängstlichkeit. Als Risikofaktoren wurden identifiziert: Eltern, die sich zu viel einbrachten bezüglich dem Schlafen des Kindes (d.h. bei einem eher überbehütenden Erziehungsstil), aber auch Eltern, die sich zu wenig um Schlaf-Routine und Schlaf-Rituale des Kindes kümmerten (d.h. bei einem eher inkonsistentem Erziehungsverhalten), Stressbelastung in der Familie und eine Depression bei der Mutter. Co-Sleeping beeinträchtigt die Schlafqualität des Kindes und verstärkt die Ängstlichkeit.

Depression: Kinder und Jugendliche mit Depression klagen sehr oft über Schlafprobleme. Schlechter Schlaf kann zudem eine Depression verschlimmern. Der Zusammenhang zwischen Schlaf und Depression zeigt sich auch darin, dass Schlafstörungen in der frühen Kindheit das Risiko für Depressionen im Erwachsenenalter erhöhen. Man weiß auch, dass Depressionen verbunden sind mit einem späten Chronotyp: Jugendliche, die eine Abend-Orientierung haben, leiden vermehrt an Depressionen. Dies könnte dadurch entstehen, dass depressive Jugendliche weniger Sonnenlicht am Tag bekommen (was durch sozialen Rückzug noch einmal verstärkt wird). Depressionen haben zudem eine Auswirkung auf die Gedanken über den Schlaf: Der Schlaf wird von Depressiven subjektiv als schlechter eingeschätzt und wahrgenommen als aufgrund objektiver Messdaten zur Schlafqualität.

Eine Ein- und Durchschlafstörung (Insomnie) kann anhand der Kriterien der International Classification of Sleep Disorders (ICSD) diagnostiziert werden: Wenn Einschlafschwierigkeiten, Durchschlafprobleme, frühmorgendliches Erwachen oder Schlaf von chronischer nicht erholsamer Qualität vorliegen - sofern den Umständen nach es möglich wäre, genügend Schlaf zu bekommen. Außerdem muss es zu Beeinträchtigungen der Tagesbefindlichkeit oder Leistungsfähigkeit kommen. Dazu zählen:

• Müdigkeit oder Krankheitsgefühl,
• Beeinträchtigung der Aufmerksamkeit, der Konzentration oder des Gedächtnisses,
• Soziale oder berufliche Einschränkungen oder schlechte Schulleistungen,
• Irritabilität oder Beeinträchtigung der Stimmung,
• Tagesschläfrigkeit,
• Reduktion von Motivation, Energie oder Initiative,
• erhöhte Anfälligkeit für Fehler, Arbeitsunfälle oder Unfälle beim Führen eines Kraftfahrzeugs,
• Sorgen um den Schlaf.

Weitere Schlafstörungen sind schlafbezogene Atmungsstörungen (z.B. Schlafapnoe), Störungen des zentralen Nervensystems mit Tagesschläfrigkeit (z.B. Narkolepsie, Kataplexie, Hypersomnie), zirkadiane Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen, Parasomnien (z.B. Schlafwandeln, Pavor nocturnus, Albträume) und schlafbezogene Bewegungsstörungen. 

In der Gruppe der Parasomnien ist es nicht immer einfach, Albträume vom Pavor nocturnus abzugrenzen. Der Pavor nocturnus tritt jedoch meistens in der ersten Nachthälfte auf. Albträume finden überwiegend später in der Nacht statt. 

Wichtig für die Diagnostik ist die schlafbezogene Anamnese. Dabei wird das Schlafverhalten genau besprochen: Die Zeit des Zubettgehens, die Häufigkeit und Dauer nächtlicher Wachphasen, der mögliche Zusammenhang der Schlafbeschwerden mit Auslösern, Belastungen, psychischen Problemen oder körperlichen Erkrankungen. Die körperlichen und psychischen Vorerkrankungen werden erörtert sowie die Medikamenteneinnahme einschließlich der Einnahme von Alkohol, Koffein, Nikotin oder anderen Drogen. Wichtig ist außerdem der Grad der körperlichen Betätigung sowie die Gefühle und Gedanken des Patienten über das Nichtschlafenkönnen. Besprochen wird, ob es zu einer Gefährdung kommen kann, z.B. wenn Schläfrigkeit beim Autofahren auftritt. Zusätzlich zur Anamnese werden Schlafprotokolle eingesetzt, die der Patient über einen Zeitraum von ca. 2 Wochen anfertigt. Ein Schlaf-Tagebuch zum Download (PDF) wird von der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin angeboten.

Eine körperliche Untersuchung durch einen Arzt ist ebenfalls Teil des diagnostischen Prozesses. Es ist abzuklären, ob der Schlafstörung eine körperliche Erkrankung zugrunde liegt. In manchen Fällen ist eine apparative Diagnostik sinnvoll. Dazu gehören: Polysomnografie (Aufzeichnung des EEG, der Augenbewegungen, des Muskeltonus, der Atmung, Sauerstoffsättigung usw.), Videometrie (Videoaufzeichnung des Schlafverhaltens), bildgebende Verfahren und die Labordiagnostik. Diese speziellen Maßnahmen werden oftmals in einem Schlaflabor durchgeführt oder von niedergelassenen Ärzten mit der Zusatzbezeichung "Schlafmedizin". 

Für die Bewertung des Schlafes benötigt man allgemeine Informationen über den Schlaf. Wichtig ist zum einen, dass sich die angemessene Schlafdauer im Verlauf des Heranwachsens stark verändert:

• Kinder unter einem Jahr: Zwischen 12 und 16 Stunden
• 1- bis 2jährige: Zwischen 11 und 14 Stunden
• 3- bis 5jährige Kinder: Zwischen 10 und 13 Stunden
• 6- bis 12jährige Kinder: Zwischen 9 und 12 Stunden

Diese Einteilung stammt von der American Academy of Sleep Disorders. Auch der Chronotyp verändert sich in der Entwicklung: Kinder haben einen frühen Chronotyp. Mit zunehmendem Alter verschiebt sich dieser weiter nach hinten. Ein junger Erwachsener im Alter von 20 Jahren hat die größte Abend-Orientierung - von da an beginnt sich diese Entwicklung umzukehren. 

Schlafhygiene (Hygiene = "der Gesundheit zuträgliche Kunst") ist die Nutzung von Verhaltensweisen, um einen gesunden, erholsamen Schlaf zu ermöglichen oder zu fördern. Zu den Schlafhygiene-Regeln gehören:

• Keine längeren Nickerchen tagsüber (gerade noch unproblematisch wären ca. 20 Minuten vor 15:00 Uhr)
• Zu derselben Uhrzeit Aufstehen und zu Bett Gehen an allen Tagen in der Woche; 30 Minuten Unterschiede sind noch wenig problematisch.
• Einführen eine persönlichen Einschlaf-"Rituals"
• Keine koffeinhaltigen Getränke nach dem Mittagessen bis zum Zubettgehen
• Alkohol vermeiden und nicht als "Schlafmittel" einsetzen
• Regelmäßige körperliche Aktivität
• Allmähliche Verringerung körperlicher und geistiger Aktivität vor dem Zubettgehen
• Für eine entspannende Atmosphäre im Schlafzimmer sorgen
• Das Bett nur zum Schlafen nutzen (kein Handy im Bett benutzen etc.)
• Während der Nacht nicht die Uhrzeit überprüfen
• Wenn man nicht einschlafen kann oder nachts wach liegt: Das Bett verlassen und eine ruhige Aktivität wie z.B. Lesen durchführen. Erst wieder ins Bett zurück gehen, wenn Müdigkeit eintritt

Außerdem ist es von großer Bedeutung, das Schlafverhalten an den inneren Rhythmus anzugleichen. Kurz gesagt bedeutet das: Nachts schlafen, tagsüber wach sein. Denn der Organismus vieler Tiere und auch von Menschen läuft nach einer Rhythmizität mit 24-stündiger Periode ab.

Wissenschaftliche Untersuchungen zeigen, dass kognitiv-verhaltenstherapeutische Maßnahmen wirksam sind und empfohlen werden bei der Behandlung der Insomnie (wenn die Insomnie nicht verursacht ist durch eine körperliche Erkrankung). Die Frage nach einer Pharmakotherapie der Insomnie (für den Kurzzeitgebrauch von wenigen Wochen) kann ein Arzt unter Abwägung der Vor- und Nachteile beantworten. Aufgrund der Daten aus wissenschaftlichen Studien kann keine generelle Empfehlung zur Langzeitbehandlung von Insomnien mit den meisten Medikamente ausgesprochen werden.

Spezielle psychotherapeutische Methoden zur Behandlung von Insomnien sind:

• Stimuluskontrolle
• Entspannungstraining
• Schlaf-Restriktion
• Paradoxe Intention
• Kognitive Therapie

Bezüglich Schlafproblemen im frühen Kindesalter gibt es wissenschaftliche Evidenz, dass ein Schlaftraining nach der "stufenweisen Entwöhnung" (graduated extinction) und späteres Zubettgehen mit allmählicher Abnahme der Aktivität, Dimmung des Lichtes etc. ("bedtime fading" genannt) signifikant wirksamer sind zur Reduktion mancher Schlafprobleme im Vergleich zu Psychoedukation zum Thema Schlafhygiene. Hinweis: Das Schlaftraining sollte nicht unreflektiert eingesetzt werden (z.B. muss beachtet werden, dass diese Methode bei Babys nicht angewendet wird und auch nicht bei allen Kindern mit Angststörungen und zudem nicht als alleinige Methode).

Bei Kindern im Alter zwischen 6 und 10 Jahren sind Alpträume recht häufig. Sie werden nach der Pubertät in der Regel deutlich seltener. Gelegentliche Alpträume gelten als normales Phänomen. Wenn man jedoch über längere Zeit häufig Alpträume hat und darunter leidet, kann eine zielgerichtete Behandlung sinnvoll sein. 

Die Kennzeichen von Alpträumen sind das Erwachen aus dem Traum, wobei man rasch voll orientiert ist, die detaillierten Erinnerungen an den Traum, starke negative Gefühle beim Durchleben des Traums (vor allem Angst) sowie die Bedrohung (z.B. durch Tod oder Verfolgung) die dabei erlebt wird. Alpträume treten meistens im letzten Drittel des Schlafs auf. In dieser Phase des REM-Schlafes ist das Gehirn sehr aktiv.

Die Imagery Rehearsal Therapy gilt als effektiver Ansatz zu Behandlung von Alpträumen. Der Name leitet sich vom therapeutischen Vorgehen ab: Man stellt sich den Alptraum auf eine veränderte Weise vor (Imagery), indem man die bedrohlichsten Elemente aus dem Traum herausnimmt. Dann übt man diese Vorstellung mehrfach, nämlich täglich mehrere Tage lang (Rehearsal).

In der Literatur vorgeschlagen werden diese Behandlungsschritte:

• Schlafhygiene; genaue Beschreibung eines Alptraums und schriftliches Protokollieren weiterer Alpträume
• Erlernen eines Entspannungsverfahren (z.B. Progressive Muskelrelaxation) mit täglichem Üben.
• Fantasie-Übungen in denen der Patient lernt, sich Inhalte lebhaft vorzustellen. Es wird darauf geachtet, welche Sinneskanäle (Sehen, Hören, Schmecken, Fühlen, Riechen) dabei eine Rolle spielen. Die Fantasiereisen werden täglich geübt.
• Der Patient entscheidet sich für einen Alptraum, der verändert werden soll. Dieser wird genau besprochen. Herausgearbeitet werden, welche negativen Elemente des Traums entfernt werden, damit es kein Alptraum mehr ist und welche Elemente bleiben dürfen...

Patienteninformation Kurzinformation zur Insomnie 

Leitlinie "Nichtorganische Schlafstörungen" (gültig bis 12/2021)

Leitlinie Nicht erholsamer Schlaf (gültig bis 12/2020)

American Academy of Sleep Medicine: Practice Guidelines zur Pharmakotherapie und Psychotherapie bei Insomnie. 

Wiater, A., Lehmkuhl, G. & Alfer, D. (2020): Praxishandbuch Kinderschlaf. Grundlagen, Diagnostik, Therapie 

"KiSS - Therapeutenmanual: Das Training für Kinder von 5 bis 10 Jahren mit Schlafstörungen" von Angelika A. Schlarb.

"JuSt - Therapeutenmanual: Das Training für Jugendliche ab 11 Jahren mit Schlafstörungen" von Angelika A. Schlarb. Für beide Manuale und Altersgruppen gibt es jeweils ein dazu passendes Begleit- und Arbeitsbuch für Eltern und Kinder.

"Alpträume. Ein Therapiemanual" von J. Thünker, R. Pietrowsky.

Sleepio ist ein sechswöchiges digitales Programm zur Verbesserung des Schlafes. Es ist im Vereinigten Königreich weit verbreitet im Gesundheitssystem NHS. Sleepio besteht aus Techniken der kognitiven Verhaltenstherapie (KVT): Standardisierte psychometrische Fragebögen, Psychoedukation, Stimuluskontrolle, Schlaftagebuch, Progressive Muskelrelaxation (PMR), Schlafrestriktion, Umgang mit Sorgen über das Nichtschlafenkönnen. Wirksamkeitsstudie