Panikstörung und Agora-Phobie

In diesem Artikel geht es um die Panikstörung und die Agora-Phobie. Diese zwei Störungen werden gemeinsam dargestellt, da eine Agoraphobie oftmals zusammen mit einer Panikstörung auftritt.

Panikattacken können bei allen Angststörungen auftreten, zum Beispiel bei einer sozialen Phobie.

Bei einer Panikattacke kommt es zum abrupten Auftreten intensiver Angst innerhalb weniger Minuten. Währenddessen treten mehrere körperliche und psychische Symptome auf. Hier ist eine Auflistung möglicher Symptome:

• Herzklopfen (Palpitationen)
• Schweißausbruch
• Zittern (Tremor)
• Mundtrockenheit

• Atemnot
• Beklemmungsgefühl
• Im Brustbereich (Thorax) Schmerzen oder unangenehme Empfindungen
• Übelkeit (Nausea)
• Im Bauchbereich unangenehme Empfindungen

• Schwindel, Gefühl von Unsicherheit, Schwäche, Benommenheit
• Die Umgebung wird als unwirklich und fremd erlebt (Derealisation) bzw. das eigene Ich wird als unwirklich erlebt (Depersonalisation)
• Angst vor Kontrollverlust; Angst, verrückt zu werden
• Angst zu sterben.

• Hitzewallung oder Kälteschauer
• Gefühllosigkeit oder Kribbelgefühle

Die Angst, die Kontrolle zu verlieren, die Angst, verrückt zu werden und die Angst zu sterben sind die Folge von Gedanken (Kognitionen) eines Betroffenen über die körperlichen Symptome. 

Bei der Panikstörung kommt es zu wiederkehrenden Panikattacken, die für den Betroffenen unerwartet (out of the blue) auftreten ohne einen erkennbaren Auslöser (trigger) oder Hinweisreiz (cue). Panikattacken im Rahmen einer Panikstörung treten also nicht in bestimmten Situation, sondern situationsungebunden auf. Das DSM-5 beschreibt, dass Betroffene in der Folge einer Panikattacke sich anhaltend Sorgen machen um das Auftreten weiterer Panikattacken und dass die Betroffenen Verhaltensweisen zeigen um weitere Panikattacken zu verhindern (z.B. Vermeidung unbekannter Situationen).

Es wurden psycho-physiologische Modelle der Panikstörung ausgearbeitet, mit denen die Entstehung der Panikstörung erklärt werden kann. Die Modelle handeln von der Beziehung zwischen psychischen Vorgängen und körperlichen Vorgängen.

1. Verschiedene Faktoren (z.B. Hitze, körperliche Aktivität, Veränderung der Körperposition, Rauchen, Koffein etc.) können körperliche Vorgänge wie Herzklopfen, Schwitzen, Schwindel oder gedankliche Vorgängen (z.B. Konzentrationsprobleme) bewirken.
2. Die betroffene Person richtet ihre Wahrnehmung auf diese Vorgänge und bewertet sie als Gefahr.
3. Diese Form der Bewertung löst Angst aus.
4. Die ausgelöste Angst hat weitere körperliche Veränderungen zur Folge und auch Veränderungen der Gedanken.
5. Wenn diese Veränderungen wiederum wahrgenommen und als Gefahr bewertet werden, steigt die Angst noch weiter an, sodass es zu einem Aufschaukelungsprozess kommt.

Eine Panikattacke endet durch...

• Gewöhnungsprozesse
• Ermüdung
• Falls Hyperventilation auftritt: Diese löst einen körperlichen Reflex aus, welcher die Atmung automatisch normalisiert.
• Hilfesuchendes Verhalten
• Vermeidungsverhalten
• Bewusst eingesetzte ruhige Atmung
• Ablenkung auf Reize außerhalb des Körpers
• Neubewertung der körperlichen Vorgänge als nicht bedrohlich

Vermeidest du es, alleine bestimmte Orte oder Situationen wie z.B. Menschenmengen oder Kaufhäuser aufzusuchen? Die Agoraphobie ist gekennzeichnet durch die Angst in und Vermeidung bestimmten Situationen:

• Öffentliche Verkehrsmittel (Bus, Zug, Straßenbahn)
• Freie Flächen (Marktplätze, Brücken)
• Geschlossene Räume (Geschäfte, Theater, Kino)
• In einer Schlange anstehen oder sich in einer Menschenmenge aufhalten
• Alleine draußen sein, weg von zu Hause

Dies sind die Kriterien des DSM-5. Das ICD-10 nennt als Situationen, die mit Angst und Vermeidung zusammenhängen: Menschenmengen, öffentliche Plätze, alleine reisen und reisen mit weiter Entfernung von zu Hause.

Das DSM-5 beschreibt außerdem diese Gedanken von Betroffenen:

• Die Befürchtung, nicht fliehen zu können ("Ich komme hier nicht weg!")
• Die Befürchtung, keine Hilfe zu bekommen
• Die Befürchtung, dass das eigene Verhalten peinlich wäre (z.B. die Befürchtung, zu erbrechen oder sich in die Hose zu machen)

Die Anwesenheit einer anderen, vertrauten Person in den Situationen verringert die Angst.

Nur wenige Patienten mit Agoraphobie haben Angst vor einer Situation an sich. Diese Patienten haben in der Regel eine traumatische Erfahrung mit der gefürchteten Situation gemacht. Die meisten Patienten hingegen haben Angst vor Angst (Erwartungsangst). Sie haben eine erhöhte Angstsensitivität, d.h. sie bewerten körperliche Empfindungen schnell als Bedrohung. 

Die Wahl der Therapiemethode richtet sich danach, welche Problematik überwiegt: Die Panikattacken? Oder die Agoraphobie, also die angstbesetzte Vermeidung von Situationen?

Die kognitiv-verhaltenstherapeutische Behandlung der Panikstörung besteht aus diesen Komponenten:

• Informationsvermittlung: Das Erklärungsmodell der Panikattacken wird erarbeitet (Aufschaukelungsprozess der Angst).
• Kognitive Therapie: Es wird erarbeiten, dass körperliche Empfindungen oder Angstsymptome fehlinterpretiert werden können, nämlich als Zeichen drohender Gefahr. Denn ein Vorgang wie Herzklopfen könnte gedanklich zum Beispiel so bewertet werden: "Ich bekomme einen Herzinfarkt!". Oder Schwindel wird bewertet mit dem Gedanken: "Ich werde ohnmächtig". Atemnot wird bewertet mit dem Gedanken: "Ich ersticke". 
• Eine Konfrontation mit angstauslösenden Reizen wird durchgeführt, d.h. vor allem mit körperlichen Vorgängen wie Herzklopfen, Schwindel oder Atemnot. Durch Konfrontationsübungen (Treppensteigen, Kniebeugen etc.) werden die körperlichen Vorgänge durch den Patienten schließlich als weniger gefährlich bewertet.

Außerdem geht es um die Vermittlung von Bewältigungsstrategien im Umgang mit Angst und körperlichen Symptomen.

Die Konfrontation mit den angstauslösenden Reizen gilt als wichtigste Therapiemethode. Deshalb ist es entscheidend, ob beim Patienten die Motivation vorhanden ist, sich den angstauslösenden Situationen zu stellen.

Konfrontations-Übungen können entweder Schritt für Schritt durchgeführt werden (graduierte Konfrontation), beginnend mit Situationen, die eine mittlerer Angststärke hervorrufen bis zu denen mit der größten Angstintensität. Oder man beginnt gleich mit der am stärksten angstauslösenden Situation (massierte Konfrontation) und übt dann intensiv - am besten 6 bis 8 Stunden am Tag an 5 bis 10 aufeinander folgenden Tagen. 

Diese Behandlungsschritte werden empfohlen:

1. Kognitive Vorbereitung: Ein Modell wird erarbeitet, das die Aufrechterhaltung der Agoraphobie erklärt. Für das Erstellen des Modells werden die Erlebnisse des Betroffenen genutzt. Dazu können Selbstbeobachtungsprotokolle vom Patienten geführt werden. Eintragen kann man dort, die Situation, in der Angst auftritt, die Gedanken, das Anspannungsniveau, die körperliche Reaktion, das Verhalten und die Konsequenzen des Verhaltens.

Ein "Teufelskreis der Angst" könnte zum Beispiel so beginnen: Es klingelt, die Pause ist vorbei und die Schüler gehen dicht gedrängt vom Pausenhof zurück in ihre Klassenzimmer. Der Patient nimmt dies wahr. In Gedanken bewertet er diese Situation: "Oh nein, ich kann da nicht mitgehen!" Dieser Gedanke führt auf der Gefühlsebene zu Angst. Er nutzt seinen gewohnten Bewältigungsstil, das Vermeidungsverhalten und wartet bis alle Schüler weg sind.

Es wird besprochen, wie die Agoraphobie durch Vermeidungsverhalten aufrechterhalten wird. Angstverlaufskurven werden gezeichnet, die demonstrieren, was bei Vermeidungsverhalten passiert oder was geschieht wenn man die angstbesetzte Situation eben nicht vermeidet. Der Patient bekommt anschließend eine Bedenkzeit von ein paar Tagen, um zu entscheiden, ob er die Behandlung mitmachen will.

2. Angstbewältigung: Traditionell ist man davon ausgegangen, dass Patienten während der Konfrontationsübungen ihre Angst voll zulassen sollten. Es sollte also überhaupt nichts unternommen werden, um die Angst während der Übungen zu reduzieren. Neue Ansichten sagen jedoch, dass moderate Maßnahmen zur Angstbewältigung / Angstkontrolle hilfreich sind. Dazu zählen z.B. ein Achtsamkeitstraining, Atemübungen oder ein Entspannungsverfahren.

3. Konfrontation: Mehrere angstbesetzte Situationen für die Konfrontation werden gesammelt und alle sehr detailliert mit dem Patienten besprochen. Bei allen Übungen ist es das Ziel, so lange in einer Situation zu bleiben, bis die Angst von alleine kleiner geworden ist. 

Wenn der Patient genügend Übung hat (auf Flucht- und Vermeidungsverhalten zu verzichten), führt er selbständig und ohne den Therapeuten Übungen durch.

Angst bewältigen: Selbsthilfe bei Panik und Agoraphobie (S. Schmidt-Traub)

Für die interessierte Öffentlichkeit gibt es einen Vortrag über Angststörungen von Prof. Dr. Marcel Romanos aus dem Jahr 2021 für die DGKJP.

Cognitive behavioural therapy for anxiety disorders in children and adolescents - James, AC - 2020 | Cochrane Library